誤って強酸性の薬剤を飲ませ、乳児が口の中とあごにやけど 准看護師が直後に正しい薬も
2024年4月25日 18:43 京都新聞
近江八幡市立総合医療センター（滋賀県近江八幡市）は２５日、同市の６カ月未満の乳児に、誤って強酸性の薬剤を飲ませて、口の中とあごにやけどを負わせる事故があったと発表した。
乳児は１０日間入院し退院したが、唇の下に赤みが残っており、経過観察をしている。
センターによると、乳児は聴覚障害の疑いがあり、聴力検査のために３月１１日、母親と耳鼻咽喉科を受診。
眠らせるため、鎮静剤の「トリクロリールシロップ」を飲ませるべきところ、外来所属の５０代の女性准看護師が同科の冷蔵庫にあった「８０％トリクロロ酢酸液」を注射器で口から飲ませた。乳児は泣いて吐き出したが、約１ミリリットルを投与したと推測される。
泣き声がしたので他の女性看護師が「大丈夫？」と聞いたが、准看護師は「大丈夫」とのみ答えた。
この直後に准看護師は同じフロアの小児科に正しいシロップを取りに行き、予定された５ミリリットル分を投与。その後、乳児らは帰宅したが、機嫌が悪く、哺乳不良が続いたことから当日夜と翌日に２度小児科を受診。翌日から気道狭窄の疑い、口腔粘膜障害で入院した。
酢酸液は、いぼの治療のために塗って使う強い酸性の薬。診察室のごみ箱に酢酸液が入った注射器が残っており、センターが准看護師に問いただしたところ、誤投与が判明。
「同じ薬だと思った」「確認が不十分だった」と話しているが、いつ誤りに気付いたか、など不明瞭な点もあるという。
センターは准看護師が酢酸液の存在を知らずに、鎮静剤と取り違えたとみている。
https://www.kyoto-np.co.jp/articles/-/1243549
