【濃度１千倍】点滴で死亡…元薬剤師２人を書類送検
■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
京都大医学部付属病院（京都市）で昨年９月、適正濃度の約１０００倍の注射薬を処方されて点滴投与した６０歳代の女性患者が死亡した医療事故で、
京都府警は２３日、いずれも同病院の薬剤師だった大学院生の男（３２）（大阪府茨木市）と無職の女（３８）（札幌市北区）を業務上過失致死容疑で書類送検した。
試薬の量を計測する際、ミリグラム単位をグラム単位と誤って調剤したのが原因とみられる。https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180723-00050048-yom-soci インスリンバージョン
http://www.dm-net.co.jp/calendar/2017/027445.php
日本医療機能評価機構は、注意すべき医療事故やヒヤリハット事例の内容をまとめた「医療安全情報」を毎月公表している。10月16日に公表された「No.131」では「インスリン単位の誤解(第2報)」がテーマとなった。
インスリンのバイアル製剤は、「1単位は0.01mL」であることを周知しておらず、1単位＝1mLと誤解し、100倍量を投与してしまう事故が発生している。
ある病院では、看護師がスライディングスケールの指示で、「ヒューマリンR注100単位/mL」4単位を皮下注射することを確認した。看護師は「インスリン専用注射器」があることは知っていたものの、「インスリン4単位は4mLである」と思い込み、5mL注射器にヒューマリンR注4mLを準備し、
注射してしまった。これは「400単位」に該当し、後にリーダー看護師への報告で「100倍量投与」が判明した。
また別の病院では、後期研修医が「ヒューマリンR注100単位/mL」を0.5単位/hで投与する際、「1単位＝1mL」と思い込んで、
「ヒューマリンR 持続静注0.5mL/h」と指示してしまった。看護師は「原液？」と思ったものの、オーダー画面上で「ヒューマリンR注」のみが処方されていたことから、
誰にも確認せず、ヒューマリンR注の原液を20mL注射器に吸い、シリンジポンプにセットして0.5mL(50単位)/hの投与を開始してしまった。約4時間後に患者の血糖値が異常に低下(30mg/dL)していたことから、インスリンの過剰投与に気づいた。
いずれのケースでも、バイアル製剤を使用する際に、▼インスリン1単位＝1mLと思い込んでいた、▼インスリン専用注射器を用いていなかった、▼「おかしい」と思った場合でも、誰にも確認をしなかった——という複合的な要素が重なり、事故が生じている。
2004年10月から2006年12月にも同様の事故が起きており、同機構は「医療安全情報 No.6」を公表し注意を喚起しているが、事故を未然に防げなかった。
機構では、▽インスリンのバイアル製剤は「1単位＝0.01mL」であることの教育を徹底する、▽インスリンのバイアル製剤を使用する際は、専用注射器を用いることを徹底する、▽インスリンのバイアル製剤のそばに専用注射器を置く—といった基本的事項を再確認するよう医療機関に注意喚起している。 液肥も1000倍にうすめて使うが
そのまま使ったらどうなるやら 基本的な小学校レベルの計算が出来ない看護師ってのがマジでたくさんいる。
もう、公文やらせろよと思う。
つーか、、この程度の計算が出来ないなら、看護師なんて目指すなって。 大人しく袋詰め業に励んでいればよかったのに
無職の女はなんで？ 無職の薬剤師と大学院生の薬剤師
薬剤師って無職でもなれるのな いずれも同病院の薬剤師だったって書いてあるのに日本語読めない奴本当に増えてきたな >>2
無職が指導薬剤師
大学院生がおそらく研修生薬剤師
大学病院は研修生薬剤師って制度があるから非正規雇用で二年間研修生とかやると〇〇大学病院にいましたって箔がついて就活しやすくなるとかなんとか 薬剤師って事故起こしたら転職厳しいんだな
病院クビになったら町の調剤薬局かドラッグストアくらいしかなさそうだもんな 薬剤師といえばドクターキリコ。ちゃんと勉強してる薬剤師はそこらのやぶ医者よりずっと知識が豊富 ここまでヒアリハット多いなら
元の単位を何とかしなきゃ
ずっと起こるだろ
クソ忙しい時にパット見でやらかすのは納得 直感的におかしいって思わないもんなのか？
レシピに誤植があってバター500gのところ500kgぶち込むようなもんやろ？ ○単位って言い方自体がミスを起こしやすくしてるって分かってるんだからそっちを辞めればいいのに 看護師はまず算数ができない。
消毒液を10倍希釈するのに原液〇〇mLに水を何mL入れるかわからないんだぜ。 無職になってるからクビになったのはわかるけど
資格も剥奪されたん？
されてほしい フッ化ナトリウムとフッ化水素酸の取り違えは悲惨だった ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
