せせ、千倍!!高濃度点滴で京大患者死亡。調剤担当はミス否認、証拠は廃棄済み。
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京大患者死亡、濃度千倍の調剤ミス 検証結果公表
3/26(月) 19:23配信
京都大医学部付属病院に外来通院していた女性患者が、自宅での点滴用のセレン注射薬が高濃度となって死亡した問題で、同病院は２６日、
セレン注射薬を患者に渡すまでの過程で通常の千倍の濃度に調剤するミスが発生したとの検証結果を明らかにした。死因はセレン中毒だった。
稲垣暢也院長は「亡くなった患者さんのご冥福をお祈りする。再発防止策に取り組む」とのコメントを出した。
女性は昨年９月、同病院で処方されたセレン注射薬を混ぜた輸液を自宅で点滴したが容体が悪化。翌朝に同病院を受診し亡くなった。女性の
血中のセレン濃度は基準値の２０倍を超えていた。院内に残っていた注射薬の濃度は、処方箋通りに作った場合の千倍だった。
同病院によると、昨年５月１６日に薬剤師が院内の保管庫からセレン試薬瓶を取り出し、無菌室で水と混ぜて注射薬を作った。計量する時に単
位を間違えた可能性があるが、調剤した薬剤師２人は調査に「いつも通りにやった。間違うはずがない」と話している。このうち１人はセレン試薬
瓶を約１カ月後に廃棄。「試薬が古いと考えた」と説明したという。
同病院は「昨年５月以降の保管状況で、ミスが発生した場所や時期は特定できなかった」としている。薬剤師が現在も同病院に勤務しているか
は明らかにしなかった。再発防止策として、調剤時の手順書を改訂したり計測方法を改めたりしたという。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180326-00000027-kyt-soci 高く飛んで二倍、捻りを加えて三倍、両手に点滴して二倍
合計で千倍だ！ ＞調剤した薬剤師２人は調査に「いつも通りにやった。間違うはずがない」と話している。
バレたら裁判沙汰だからな
そりゃそう言うだろう 2017年10月3日17時31分
https://www.asahi.com/sp/articles/ASKB3563LKB3PLBJ003.html
京都大医学部付属病院（京都市左京区）は３日、通院中の６０代の女性患者が、処方箋（せん）で指示されたよりも高濃度のセレン製剤を使用して、先月２７日に死亡したと発表した。同病院は製剤をつくった病院側の過失の可能性が高いとみているが、京都府警に届けるとともに、外部の専門家を含む調査委員会を設け、つくる工程や管理方法を検証するという。
病院によると、女性は自宅で週１回、同病院でつくられたセレン製剤を点滴していた。９月２６日夕方、自宅で点滴したところ夜間に背中の痛みを訴え、２７日朝に同病院を受診。ＣＴ検査などで異常はみられなかったが数時間後に死亡した。
病院に残っていたセレン製剤を調べたところ、セレンの濃度が医師の処方箋より７３８倍高い４万１７００マイクログラム（１ミリリットル中）だったことが判明した。別の１０代の男性患者のセレン製剤でも点滴液の色が変わったと連絡があり調査中だったという。これらのセレン製剤は同病院の薬剤師２人が８月２８日に調剤したという。
セレンは体内の生理機能を保つのに必要な微量元素だが、高濃度だと有毒で神経障害などを引き起こす。稲垣暢也病院長は会見で「亡くなられた患者、ご遺族、関係の皆さんに心よりおわび申し上げます」と語った。（西川迅） 表に出ないだけで
医者って絶対に人を殺しまくってるよな バーコード使った小分け計量システムを導入しろ。それで解決する。 >注射薬の濃度は、処方箋通りに作った場合の千倍だった。
あからさまに単位ミス 隠蔽体質の京都大学に呆れる
パヨクの巣窟なのに不正は放置なの？
安倍の不正は追及するくせになw コンビニのレジに００ボタンがあるのか知らないけど一度
お預かり１００００００円のレシートを出されたことがある ＞このうち１人はセレン試薬
＞瓶を約１カ月後に廃棄。「試薬が古いと考えた」
どうみてもこいつだろｗ 該当患者も少なく
滅多に処方しないだろ
そのせいもあって
単位もμをmに間違えたんじゃないか
ちょうど10^3とか臭すぎる
「いつも通り」も怪しさいっぱいの表現 グラムって相当な量だぞ
プロであるはずの薬剤師が間違えるかね？ いつもは1000mg/Lとかの原液を予め希釈した
ストック溶液から作ってるんじゃないのかね〜
ストック溶液の瓶に間違えて原液補充とかしてたら…… ミス？
１０００倍とかそんな極端なミスがありえるのか？
誰かが追加で薬を混入したとか殺人を疑うべきでは？ いまどき病院で調剤するの？
メーカーが１単位ずつ作ってるんじゃないの？ あー見間違えてた
調剤後で41.7mg/mLか…… 41700ug/mL
41.7mg/mL
41.7g/L
これは高濃度すぎる
規格は50ug/mL
100~500ugを投与するので2~10mLの静脈注射
1000倍ということは、単位の読み違えの可能性が高い 薬剤師なんてなくして全部機械にしたらいいよ
輸液と薬剤を機械で計測したら混ぜるのなんて看護師ができる ガロンとリットルを間違えて墜落した航空機事故より醜い言い訳だな >>52
動かぬ証拠はあるんですか？ないなら悪魔の証明ですね！（バカが好きな理屈） そうめん食べるとき３倍濃縮を薄めずに使う
３倍でも辛いのに１０００倍の麺ツユとか死ぬわ！ 全入の薬学部に不合格になり三回受験して入り
留年を一回しても国試に受からず
卒後三回目の受験で薬剤師になったいとこが
国立大の大学病院で働いてる
法事で会った時にスポーツ選手が入る酸素カプセルの話題になったが
「酸素だから体が酸性になる。」
って言ってた
本気でヤバイと思った >>59
言われた通りに薬を出すだけなのに国家資格()
どう見ても利権まみれです本当にありがとうございました >>15
自分も薬扱う仕事だが
そんなミスは絶対しない
書類数字上だけでなく
視覚的にも作業動作的にも試剤消費的にも異常すぎて
嫌でも気づく
ありえないと確認する >>1
いままで発覚しなかったのが不思議なんだが・・・ >>8
え、これ薬剤師処分されないの
人が新田年で そもそもこんな高濃度のやつが存在してることがダメだろ 多分ありえんな
1000倍のミスはあり得ない、普段から作ってるならなおさらだ
そう薬剤師の全員が答えるような話だろう
でも故意に高濃度作った殺人事件と考える根拠もなく、一体なんなのかと関係者が首かしげてるところ
と見た 多く使った分だけ棚卸し在庫が合わなくなるだろう？だから廃棄したのか？ 実際にミスが起こってる現実を直視しろ
どこにミスが入り込む余地があるのか調べて改善しないとダメ セレンでググったけど
どこも欠乏した場合の健康障害ばっかで
一度に多量投与されたら具体的にどう死ぬのかさっぱりわからんな
どっかのサイトにニンニク臭くなるとか書いてあったけど
死んだ患者は身体がめちゃ臭くなってたんか >>31
００ボタンあるよ
例えば1000って打って横に万ってボタンがあるからそれ押すと1000万のレシートが出る
何回かやった まあ総理からして揉み消しとくいやからなw
国民だって気軽に揉み消すわ。 >>65
この薬剤師たちは二件もミスしといて人が死んどるんやで
絶対無いはないやろ
人間にする事やで絶対なんて言葉使うなや 誰がやったか不明なので、病院として全く責任がないと認識している！ ＞薬剤師が現在も同病院に勤務しているかは明らかにしなかった。
ああ（笑） 逆にその辺のバイト君に薬を扱わせる事の怖さが分かったよ。薬って危ないんだな。 マイクロを後でフォントをシンボルに直すつもりで、ミリにしたままっていうのは良くある こんなんみんな揉み消してるのに大学病院ってたまに表沙汰になるよな
権力争いかな セレンを過剰に打たれるとなんで死ぬの？
ゲロ吐くだけじゃん ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
